Çocuk Kırıklarının Komplikasyonları
Doç. Dr. Mehmet Subaşı, Doç. Dr. Hüseyin Arslan, Doç. Dr. Ahmet Kapukaya
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D.
Özet
Ortopedik tedavilerin amacı yeterli vasküler desteği olan, anatomik pozisyonda, infeksiyonu ve nekrozu bulunmayan fonksiyonel bir ekstremite elde etmektir. Son yıllarda çocuk kırıklarında uygulanan uygun olmayan tedaviler komplikasyon oranlarında artmaya neden olmuştur. Yetişkin kırıklarında görülen ligament yaralanması, kötü kaynama, kaynamama, yağ embolisi, sinir yaralanması ve vasküler yaralanma gibi komplikasyonlar çocuk kırıklarında da görülebilir. Bununla beraber fizis kapanması, aşırı büyüme ve tekrar kırık olması gibi çocuk kırıklarına ait farklı komplikasyonların da olabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca büyüme ile kötü kaynama düzelebilmekte ve refleks simpatik distrofi yetişkinlerin aksine alt ekstremitede daha sık görülmektedir.
Genellikle çocuk kırıkları kolay tedavi edilebilir ve sonuçları yüz güldürücüdür. Ancak komplikasyonların tedavisi bu kadar kolay olmamaktadır. Bu nedenle çocuk kırıklarında ilk tedavi seçiminin dikkatli yapılması, bu kırıkların fizyolojik ve anatomik özelliklerinin iyi bilmesi gerekmektedir.
Abstract
The aim of orthopedic treatment is reaching an extremity that in anatomic position, vascularised, infection free, and no necrosis. Recently, increasing unsuitable treatment approaches in child fractures have
been leaded high rate of complications.The complications in children such as ligamentous instability, malunion, nonunion, fat embolism or nerve injuries are similar in adults. However there are some special problems in children’s fractures:, physeal arrest and overgrowth, and refracture caused by a fast fracture healing. Reflex sympathetic dystrophy syndrome occurs more often in the lower extremities in children, in contrast to the shoulder and hand in adults and malalignment and the natural corrections by growth.
In children the treatment of fracture is usually simple, and good result can be obtained. However, the complications can not be treated easily. Therefore, the first individual treatment of the fractures in the pediatric age group should be correct, and the anatomical as well as physiological features of these fractures
must be considered.
Kırık komplikasyonlarını oluş zamanına veya oluşum yerine göre sınıflandırmak mümkündür.
Oluş zamanına göre;
A. Hemen: İlk birkaç saat içerisinde.
B. Erken: İlk günler içerisinde.
C. Geç: Aylar ve yıllar içerisinde.
Oluş yerine göre;
a. Lokal.
b. Sistemik.
Biz bu çalışmamızda oluşma zamanına göre yapılan sınıflamayı kullanacağız.
A. Hemen Komplikasyonlar
1.Vasküler Yaralanmalar
Çocuklarda vasküler yaralanmaların çoğu penetran yaralanmalara bağlı olmaktadır. Daha az kısmı ise sırası ile trafik kazalarına ve yüksekten düşmelere bağlı olmaktadır.1,2 Damar yaralanması ile beraber olan kırıkların çoğu, ezilme tarzı veya segmental kırıklardır. Suprakondiler humerus kırıklarında brakial, suprakondiler femur kırıklarında femoral, distal femur kırıklarında popliteal, proksimal tibia epifiz yaralanmaları veya diz çıkıklarında popliteal veya tibialis anterior ve posterior arter yaralanmaları görülebilir.1,3
Arteriyel yaralanmalarda distal nabazanlar alınamaz, cilt soğuk ve soluktur ve yaralanmanın distalinde kapiller dolaşım yavaşlamıştır. Tanının konulabilmesi için bazen anjiografi gerekebilir. Anjiografi seçilmiş hasta grubuna arteriyel yaralanma tanısı koymak ve/veya yaralanma yerini tespit etmek amacıyla uygulanır. Distalde nabızın alınamaması veya zayıflaması, ekstremitede iskemi varlığı, büyük veya genişleyen hematomun oluşması, pulsatil hematom varlığı, dinlemekle üfürüm-trill alınması, dışarıdan bakıldığında aktif kanamanın görülmesi, açıklanamayan hipotansiyonun olması arteriyel yaralanmanın kesin bulgularıdır. Bu hastalarda anjiografi ile zaman kaybetmeden hasta direkt operasyona alınabilir. Ancak cerrahi eksplorasyonu zor olan bölgelerde, örneğin popliteal bölge, yaralanmanın kesin yerini saptamak amacıyla anjiografi yapılabilir. Arteriyel yaralanma şüphesi olan ancak yukarıdaki kesin bulguları olmayan hastalarda (arteriyel traseye yakın yaralanma, komşu sinir yaralanması, küçük ve non pulsatil hematom, distalde iskemi yokluğu) angiografi ile arteriyel yaralanma varlığı araştırılabilir. Bu hastalarda 24 saat gözlem de iyi bir tanı metodudur. Alt ekstremitede angiografi, iskemisi olan hastalarda operasyon odasında femoral arterden girilen bir kateterle tek şutluk çekimle yapılmalıdır. Klasik angiografi ile zaman kaybedilmemelidir. Üst ekstremite için anjiografi endikasyonu daha geniş tutulmalıdır. Omuz ve dirsek bölgesindeki mükemmel kolleterallerden dolayı tam arter kesisinde bile nabızların alınabileceği unutulmamalıdır. Bu bölgede klasik anjiografi yapılmalıdır. Başlangıçta nabız alınıp daha sonra alınamayabilir. Bu genellikle başlangıçta var olan damar intima hasarının olduğu bölgenin trombus tarafından tıkanmasına bağlı olmaktadır.4
Dolaşım ilk 6 saat içerisinde yeniden sağlandığında amputasyon oranları %10’lara kadar düşmektedir. Vasküler yaralanmaların tanısında veya tamirindeki gecikmeler nedeni ile kompartman sendromu sıklıkla görülmektedir. Bu nedenle arterin tamiri sırasında fasiatomi yapılmalıdır. Bütün büyük arter yaralanmaları tamir edilmeli. Çocuklarda arter yaralanmalarının tamirinde otojen ven greftleri, önerilen tamir metodudur. Kırıkla beraber olan yaralanmalarda eğer kritik iskemi süresine girilmemiş ise, önce kırık fiksasyonu sağlanarak tamir kolaylaştırır, ancak kritik iskemi süresine girilmiş ise kırık tespiti arter tamirinden sonraya bırakılmalıdır.4,5
2. Periferik Sinir Yaralanması
Humerus cisim kırıklarında, kırık oluştuğu anda veya redüksiyon esnasında radial sinir yaralanması görülebilir. Humerus kırığı ile birlikte radial sinir yaralanma sıklığı %2,4-20,6 arasında bildirilmektedir.1,2 Çoğunlukla orta ve distal bölge humerus kırıklarında görülür. Yaralanmalar çoğunlukla nöropraxia tarzındadır ve %78-100 oranında iyileşmektedir. Bu nedenle kapalı kırıklarda 8 hafta kadar takip gerekir. Ancak kırık açık ise, debritman sırasında sinir eksplorasyonuda yapılabilir. Suprakondiler humerus kırıklarında çoğunlukla radial sinir yaralanması (Resim 1) görülmesine rağmen, median sinir yaralanması da görülebilir. Genellikle median sinirin anterior interosseöz dalı yaralanır. Bu olgularda herhangi bir duyu kaybı olmaksızın. sadece 1. ve 2. parmağın distal flanks fleksiyonlarında kayıp vardır. Bu yaralanmalar, çoğunlukla ilk 1-2 ay içerisinde düzelirler. Akut dirsek çıkıklarında median ve ulnar sinir yaralanması, dirsek bölgesi eski travmalarına bağlı ulnar sinir problemleri oluşabilir. Özellikle lateral kondil kırığı sonrası gelişen valgus deformitesine bağlı ulnar sinirde sıkışma, gerilme veya kırık fragmanların sürtünmesine bağlı problemler oluşabilir.1,2,6 Bu olgularda sinir gevşetilmesi ve/veya deformiteyi düzeltici osteotomiler yapılabilir. Distal radius travmalarında median sinir yaralanması veya sıkışması, distal femur kırıklarında ve fibula başı kırığı ve künt travmalarında peroneal sinir yaralanması görülebilir.
Resim 1: Yedi yaşında erkek hasta. Trafik kazasına bağlı sol humerus suprakondiler kırığı ile beraber radial sinir yaralaması mevcut.
3. Kompartman Sendromu
Sınırlı bir alan içerisinde doku basıncının artması sonucu dolaşımın bozulması ve hacim içi elemanlarının fonksiyonun tehlikeye girdiği duruma kompartman sendromu denir.1,2,7 Kompartman hacminin azalmasına veya kompartman içeriğinin artışına neden olan faktörlere bağlı olarak gelişir. Kompartman hacminde azalma yapan faktörlerden en önemlisi sıkı bandaj ve sıkı alçı sarılmasıdır (Resim 2). Ayrıca fasiyal defektin sıkı kapatılması, yanıklar ve donma gibi nedenlerde kompartman hacminde azalmaya neden olmakta.1,2,8,9 Kompartman içeriğinde artış ise, kırıklara yumuşak doku yaralanmasına, osteotomilere, iskemi sonrası ödeme, aşırı hareket gibi bir çok faktöre bağlı olabilir. Acil tedavi yapılmadığı takdirde, kompartman içi anatomik yapılarda iskemiye bağlı ölüm ve Volkmann iskemik kontraktürü gelişir. Kompartman sendromu en sık ön kolda, ikinci sıklıkta ise bacakta görülür. Ancak elde, ayakta, uylukta ve kolda da görülebilir. Ön kolda volar yüzeyel, derin ve dorsal olmak üzere üç, bacakta ise anterior, lateral, posterior derin ve yüzeyel olmak üzere dört kompartman bulunur. Özellikle multipl yaralanmalarda görülen bu sendrom, künt travmalarda crush etkisi ile bazen basite alınan Salter Tip I ve II yaralanmalarda görülebilir. Açık kırıklarda da kompartman sendromu oluşabilir. Çünkü açık kırığa neden olan travma, ekstremitedeki bütün kompartmanların basıncını düşürmemektedir.
Resim 2: On yaşında kız çocuğu. Ön kol travması nedeniyle gittiği sınıkçı tarafından sıkı sargı uygulamasına bağlı kompartman sendromu ve sonuçta Volkman iskemik kontraktürü gelişimi görülmekte.
Kas ve sinir iskemisinin en önemli bulgusu ağrıdır. Ağrı devamlıdır ve immobilizasyon ile geçmez. Tutulan kompartmandaki kasın gerilmesi ile ağrı artar. Ancak bu travmaya bağlıda olabilir. Klasik olarak Griffits’in tanımladığı ve 4P (pain, palor, paralysis, pulselesness) ile özetlenen ağrı, solukluk, felç ve nabız alınamaması, bu hastalığın temel bulgularıdır. Ancak çok küçük yaştaki çocuklarda ve kafa travmalı olgularda bu bulguları saptamak oldukça güçtür. Süreç devam ederse kasların istemli kullanımı azalmakta ve sonuçta paralizi gelişir. Klinik olarak tanı koymada güçlük olan durumda kompartman içi basınç ölçülmesi gerekir. Kompartman içi basıncın 30 mm Hg üzerine çıkması kapiller dolaşımı bozacak ve kaslarda nekroz gelişmesine neden olacaktır. Bu nedenle bazı kaynaklara göre 30, bazı kaynaklara göre 45 mm Hg üzerine çıkması cerrahi dekompresyon yapılmasını gerektirir.1,2,8,9
Başlangıçta kırık ve çıkık varlığında, bunların redüksiyonu, sargı ve alçının gevşetilmesi, ekstremitenin kalp seviyesine yükseltilmesi sağlanmalıdır.
B. Erken Komplikasyonlar
1. Yağ Embolisi
Solunumla ilgili problemlere ve ölüme neden olabilen yağ embolisi, çocuklarda, yetişkinlere göre 10 kat daha az görülmektedir.10 Genellikle uzun kemik kırıkları sonrası görülen bu patolojinin mekanizması tam açıklanamamıştır. Yağın sistemik dolaşıma karışması veya metabolik değişiklik sonucu normal dolaşımdaki yağın, yağ asitlerine dönüşmesiyle oluşmaktadır. Pelvis ve femur kırıkları sonrası görülme oranı %0,5 olarak bildirilmektedir. Genellikle 10 yaştan sonra ve travmadan 48-72 saat sonra görülür.1,2,10,11
Klinik olarak çocuk huzursuz ve konfüzedir. Gögüste, axillada ve boyunda peteşiler görülür. En önemli laboratuar bulgusu oksijen saturasyonundaki düşüklüktür. Akciğer grafisinde interstisial ödem ve periferik vasküler artış dikkati çeker.
Tedavi edilmez ise yağ embolisi ölüme neden olabilir. Tedavide destek tedavisi uygulanır. Özellikle oksijen saturasyonunu düzeltecek endotrakial pozitif basınç uygulaması gerekebilir. Kan basıncının normal seviyede tutulmasına ve sıvı elektrolit dengesinin korunmasına çalışılmalıdır. Steroid ve heparin uygulaması tartışmalıdır.1,2,11
2. Tespite Bağlı Hiperkalsemi
Kırık immobilizasyonu sonucu ortaya çıkan hiperkalsemi, normal tamir sürecinin bir sonucu olarak kabul edilir. Serum kalsiyum değeri 10-13 mg/dl’ye kadar yükselebilir. Rikets veya paratiroid gibi metabolik kemik hastalıkları bulunan olgularda seviye daha da yükselebilir. Kırık tespitinin 4. haftasında idrarda pik yapacak şekilde kalsiyum atılımı artar. Ancak aktiviteye dönüldüğünde normal seviyesine iner. Klinik olarak bulantı, kusma, iştahsızlık ve huzursuzluk, daha ağır olgularda ise konfüzyon, kaslarda hipertoni, gevşek felç ve görme bozuklukları görülebilir. Mobilizasyona kadar intravenöz sıvı, düşük kalsiyumlu diyet ve kortikosteroid verilebilir. Hastalar mümkün olan en kısa sürede mobilize edilmelidir.1,2,12
3.Derin Ven Trombozu
Çocuklarda çok nadir görülen bu komplikasyon, vaka takdimleri şeklinde bildirilmiştir.13 Klinik olarak yetişkinlerde de görülen ekstremitede şişlik, lokal hassasiyet, ısı artışı gibi bulgular vardır. Venografi ile kesin tanı konulabilir. Tedavide yetişkinlerde uygulanan heparin ve takip eden dönemde warfarin uygulanarak tedavi edilirler.13,14
4. Alçı Sendromu (Cast Syndrome)
İnce bağırsak tıkanma bulguları olan, akut gastrik dilatasyon ve kusma vardır. Önceleri pelvipedal alçı ve gövde alçısı uygulanan olgularda sık görüldüğü için bu isimle anılmakta. Ancak alçı olmadan da uzun süreli traksiyon, Harrington enstrümantasyonu gibi vertebra cerrahilerinde de görülür.15 Duodenumun ikinci kısmının basıya uğraması ve süperior mesenterik arter kan akımının azalmasına bağlı ince barsakta iskemi/nekroz gelişmektedir.1,2,15
5.Traksiyona Bağlı Hipertansiyon
Özellikle uzun kemik kırıklarında traksiyon uygulanan hastalarda kan basıncında artış olabileceği unutulmamalıdır.16
C. Geç Komplikasyonlar
1.Çapraz Kaynama (Cross Union)
Önkol kırıklarından sonra görülen ve ciddi fonksiyon kaybına neden olan bir komplikasyondur. Daha sık görülen, ancak daha az fonksiyon kaybına neden olan myozitis ossifikanstan ayırmak gerekir. Önkolun her iki kemiğinin birlikte kırıldığı 1/3 proksimal kırıklarda sık görülür. Her iki kemiğin tek insizyondan redükte edilmesi, başlangıçtaki deplasman miktarının fazla olması, kalan deplasman miktarının fazla olması, periost interpozisyonu, cerrahinin geciktirilmesi, her iki kırığın aynı seviyeden kırık olması, tekrarlayan redüksiyon denemeleri, çapraz kaynamaya neden olan önemli faktörlerdir.1,2,17,18
Cerrahi eksizyon için en az 1 yıl beklenmelidir. Uzun süre geciktirilirse eksizyondan sonra ön kol rotasyonlarının kazanılmasında güçlükle karşılaşılmaktadır. Eksizyondan sonra tekrarı önlemek için araya interpozisyon uygulamaları yapılmalıdır. Başarı oranı düşüktür. Tibia ve fibula arasında da aynı komplikasyon görülebilmektedir.1,2,17,18
2. Ektopik Kemik Oluşumu
Kafa travması ve yanıklı olgularda, 10 yaş civarında sık görülmektedir. Bütün büyük eklemlerin çevresinde görülebilir. Ancak kalça, dirsek ve diz eklemi çevresinde daha sık görülür. Eklem çevresindeki kemik ve yumuşak dokuda hassasiyet ve enflamasyon vardır. Serum alkalen fosfataz seviyesi yükselir ve süreç boyunca yüksek kalır. Radyolojik bulgular travmadan 3-4 hafta sonra görülmeye başlar. Heterotopik kemik eksizyonu, doku matür olana kadar geciktirilmelidir. Bu süre genellikle 1 yıl kadardır. İndometazin ve salisilatların ektopik kemik oluşumunu azalttığı ve eksizyondan sonra tekrarlama oranlarını azalttığı gösterilmiştir.19,20
3. Ligament İnstabilitesi
Çocuklarda servikal vertebralarda ve diz ekleminde sık görülmektedir. Servikal vertebralarda hiperfleksiyon yaralanmasına bağlı posterior elementlerde ligament ve yumuşak doku yaralanması olmaktadır.21 Başlangıçta çekilen grafiler normaldir. Ancak daha sonra hyperfleksiyonda çekilen grafilerde spinöz çıkıntılar arası mesafe artmış olarak görülür. İnstabil olan segmente füzyon yapılır.
Femur ve tibia kırıkları ile birlikte görülen diz ligament yaralanmaları çoğunlukla atlanır. Kollateral ligamentler, ön çapraz bağ ve daha nadir olarak posterior çapraz bağ yaralanması görülür.
4. Refleks Simpatik Distrofi
El, omuz, diz, ayak ve ayak bileği yaralanmalarını takiben, anatomik sinir sisteminin fonksiyonlarının bozulması sonucu oluştuğu kabul edilmektedir. Sudeck atrofisi, posttravmatik ağrı sendromu gibi çeşitli isimler kullanılmıştır. Kozaljide, ciltte elbise giyerken bile rahatsızlık veren aşırı duyarlılık, kızarıklık, hareket kısıtlılığı, soğukluk, şişlik ve nabızda zayıflık gibi bulgular vardır. Bu tablonun oluşması için çok şiddetli travmaların oluşması gerekir. Ancak bazen basit ayak burkulmalarından sonrada oluşabileceği unutulmamalıdır. Adolasanlarda daha sık görülmekle beraber, 10 yaşındaki çocuklarda da rastlanabilir. Travmadan sonra erken dönemde veya 2 yıl sonrada görülebilir. Yetişkinlerde daha çok üst ekstremite travmaları sonrası refleks simpatik distrofi görülürken, çocuklarda alt ekstremite travmaları sonrası sık görülmektedir.18 Grafide, tutulan ekstremitede yaygın osteoporoz vardır. Kemik sintigrafisi tanıda yardımcıdır. Juvenil romatoid artrit, akut romatizma, gut, tromboflebit, sistemik lupus eritamatozis ile karışabilir.1,2,22
Tedavide egzersiz, yük verme aktiviteleri, cildin direk uyarılması yararlıdır. Çocuklarda narkotik analjezikler önerilmez. Kortikosteroid tedavisi ve sempatik blokaj çocuklarda nadiren gereklidir. Genellikle 2 ayda iyileşirler. Uzun süreli takiplerde herhangi bir sekel bırakmadan büyük kısmı iyileşir.1,2,22
5. Geç Açılanma
Humerus lateral kondil kırıkları sonrası dirseğin varus deformitesi gelişebilir. Vasküleritenin artması sonucu lateralde aşırı büyüme oluşur. Fonksiyonel olarak sorun oluşturmaz.1,2,17,18
Tibia proksimal metafiz kırıklarından 1,5 – 2 yıl sonra valgus deformitesi gelişmektedir. Bu fibulanın kırık olup olmaması ile ilgili değildir. Tibia proksimal medial metafiz bölgesi vasküler cevabında artış ile açıklanabilir. Deformiteyi düzeltmek için yapılan osteotomilerden sonra da nüks oranı yüksek. Bu nedenle osteotomi geciktirilmelidir.1,2,17,18
6.Asetabulum Triradiate Kıkırdak Yaralanması
Asetabulum triradiate kıkırdak yaralanması sık görülmez. Özellikle 10 yaşından küçük çocuklarda asetabulumda sığlığa ve kalça ekleminde subluksasyonlara neden olur.17,18 Direk grafilerde tanıyı koymak güçtür. Bilgisayarlı tomografi tanıda yardımcı olabilir. Aynı şekilde femurun proksimal bölgesinde gelişen büyüme bozukluğu, (başın dışa ve yukarı doğru büyümesi) femur başının, asetabulum yukarı kısmına baskı yaparak büyümesini bozmaktadır.1,2,17,18
7. Femur Cisim Kırıklarında Aşırı Büyüme
Çocuk femur kırıklarından sonra aynı ekstremitede hem femur hem de tibiada aşırı büyüme olabilir. İyileşme esnasında vaskülaritenin artması sonucudur. Ortalama femurda 1, tibiada ise 0,29 cm’dir. Olguların %82’sinde ve genellikle ilk 18 ay içerisinde olmaktadır.1,17,18,23 Bizim cerrahi tedavi uyguladığımız olgularımızda ortalama uzunluk farkı 1,3 cm (en az 0,6, en çok 2,2 cm), konservatif tedavi uyguladığımız olgularda ise 0,23 cm (en az -0,8, en çok +1 cm ) olarak saptandı. Bu nedenle redüksiyon sırasında ortalama 1 cm kadar kısalık olacak şekilde redüksiyon yapılması önerilmektedir.1,17,18
8. Yeniden Kırık (Refracture)
Erkek çocuklarda daha sık görülür. Eski kırık yerinde orijinal travmaya benzeyen bir travma ile, başlangıç travmasından 1 yıl sonrada tekrar kırık olabilir.23 Bu olgularda konservatif tedavinin zorluğu nedeni ile internal fiksasyon yapılarak erken hareketin başlanılması önerilmektedir. Osteogenezis imperfekta, myelodisplazi, parapleji ve osteopenik hastalıklarda tekrar kırık oluşma riski daha yüksektir. 1,17,18Özellikle bu olgularda erken harekete başlanmalıdır. Ön kolda yeşil ağaç tipi kırıklardan sonra tekrar kırık oluşma riski daha yüksektir. 1,17,18
9. Kötü Kaynama (Malunion)
Kırığın istenmeyen pozisyonda kaynamasıdır. Malunion her zaman fonksiyonel bozukluk yapmayabilir. Klavikula kırıkları genellikle hafif kısalık ve üst üste binme ile kaynarlar. Ancak bu kötü kaynama fonksiyon olarak herhangi bir kayba neden olmaz. 1,2,17,18
Çocuklarda en sık görülen kötü kaynama suprakondiler humerus kırığı sonrası görülen kubitus varus deformitesidir. Başlangıçtaki redüksiyon yetersizliğine veya erken dönemdeki redüksiyon kaybına bağlıdır. Distal humerusun üst ekstremite büyümesine katkısı %10 olduğu için remodeling şansı çok düşüktür. Çoğu hastada fonksiyonel olarak problem oluşturmaz. Ancak kozmetik şikayetlere neden olabilir. Eğer ciddi sorun oluşturuyorsa travmadan 1 yıl sonra düzeltici osteotomi yapılabilir. 1,2,17,18
Ön kol çift kırıklarından sonra malunion görülme oranları yüksektir. Özellikle büyük yaştaki çocuklarda kasların çekmesine bağlı olarak, redüksiyon erken dönemde bozulmaktadır. Yaşı küçük olan çocuklarda remodeling gelişerek açılanma bir miktar düzelebilir. Dokuz yaşından küçük olan olgularda kabul edilen açılanma miktarı 15 daha büyük çocuklarda ise 10 derecedir.24
Alt ekstremite malunionlarını, daha çok kafa travması olan olgularda görmekteyiz. Başlangıç Glasgow Scale’sı 5’in üzerinde, 5 yaşından büyük olgularda ve 3 gün içerisinde genel durumunda düzelme olmayan hastalarda kırık fikse edilmelidir.25 Yapılacak olan rijit fiksasyonlar hem çocuğun bakımını hem de erken mobilizasyonu kolaylaştırır. Bu hastalarda yapılacak olan konservatif tedavi, kaslardaki spastisite nedeniyle kısalık, açılanma ve malunion gibi komplikasyonları artırır. Alt ekstremite yaralanmalarında, komplikasyon oranları yüksek olan bir diğer kırık tipi ise yüzen dizdir (floating knee - aynı taraf tibia ve femurun birlikte kırığı). Literatürde, 10 yaşından küçük olan olguların tedavisi tartışmalıdır. Ancak bizim olgularımızda özellikle femur kırıklarında yüksek oranda komplikasyon görüldü. Bu nedenle yüzen diz yaralanması olan hastalarda özellikle femur kırıklarının cerrahi tedavi edilmesi gerektiği kanısındayız.26
10. Kaynamama (Nonunion)
Kırıkların kaynamasını etkileyen bir çok mekanik ve biyolojik faktörler vardır. Bunların içerisinde en önemlisi mikrovasküler dolaşım ve osteoblastik aktivitedir. Çocuklarda bu faktörler iyi gelişmiş olduklarından kaynamama nadiren görülmektedir.26 Yumuşak doku yaralanması ve infeksiyonun eşlik ettiği, parçalı, kemik kayıplı kırıklar ve cerrahi tedavi yapılan olgularda nonunion sık görülmektedir. En sık femur ve tibiada (Resim 3), en az humerus, radius, ulna ve fibulada görülür aynıdır.
Resim 3: A. On bir yaşında erkek çocuğu. Sol tibiada kaynama yokluğu. B. İnternal kemik transportu, C. Kaynamış hali, D. Klinik görünümü.
Tedavisi yetişkinler ile aynıdır. Literatürde çocuk nonunionları ile ilgili bildirilen olgular daha çok 10 yaş üzeridir. Ancak bizim 26 olgumuzdan 13’ü (%50) 10 yaşın altındaki çocuklardan oluşmakta idi.26 Açık redüksiyon ve internal fiksasyon (özellikle fiksasyon materyali uygun değilse) nonunion oluşmasına önemli katkıda bulunmaktadır. Periferik sinir yaralanması ile birlikte olan kırıklar ve osteomiyelite bağlı patolojik kırıklarda da kaynama sorunu sıklıkla görülür.
11. Fizis (Büyüme Kıkırdağı) Hattında Bar (Köprü) Gelişimi veya Kapanma
Epifiz yaralanmaları sonrası görülen en önemli komplikasyon, fizisin normal büyümesinin bozulmasıdır. Fizis hattının tamamen kapanmasına bağlı büyümenin durması, kısmi kapanmasına bağlı olarak da deformiteler görülür. Tipik olarak metafiz bölgesinden epifize uzanan bar görünümü vardır. Kemik bar oluşumu daha çok Salter-Harris Tip IV yaralanmalardan sonra görüldüğü kabul edilmekle birlikte her tip fizis yaralanmasından sonra görülebilir. Bu kırıkların tedavisi sırasında mümkün olan en iyi anatomik redüksiyonun yapılması ve hastaların çıkabilecek komplikasyonlar açısından uzun süreli takibi gerekir. Epifizial plağın büyüklüğü, büyüme oranı, hastanın yaşı gibi bir çok faktör bar gelişiminde rol oynar. Fizis bölgesi kapanma ve bar oluşumunun sıklıkla görüldüğü yerler sırası ile distal femur, distal tibia, proksimal tibia (Resim 4), radius ve humerustur. Fizis yaralanmalarının sadece %3’ünün proksimal tibia ve distal femur oluşturmaktadır. Buna karşılık bu bölgeler büyüme problemlerinin %60-70’ini oluşturur. MRI erken dönemde tanının konulmasında yardımcıdır.
Resim 4: On beş yaşında erkek hasta. Beş yaşında iken diz travması geçirmiş. Tibia proksimal lateral fizis hattının kapanmasına bağlı dizde gelişen valgus deformitesi görülmekte.
Tedavide bar rezeksiyonu, sağlam fizisteki büyümenin durdurulması konusunda tartışmalar devam etmektedir. Ancak genel olarak büyüme plağı %50’den az tutulmuş ise, çocuğun 2 yıldan az olmamak üzere büyüme potansiyelinin olması durumunda bar rezeksiyonu yapılır. 1,2,17,18
12. Avasküler Nekroz (AVN)
Metekarp epifizi yaralanmalarına bağlı eklem içerisindeki basınç artışı dolaşımı bozarak fiziste nekroz ve büyüme bozukluğuna neden olabilir.27
Radius başı kırıklarından sonra radius başında özellikle cerrahi tedavi yapılanlarda olmak üzere AVN görülebilir. Çoğunlukla revaskülarize olarak herhangi bir fonksiyonel bozukluk bırakmadan iyileşir.28
Çocuk kalça kırıklarından sonra karşılaşılan en ciddi ve sık görülen komplikasyon AVN dir (Resim 5). Ortalama görülme sıklığı %30 dolayındadır. AVN riski başlangıçtaki kırık deplasman miktarı ve yaralanan vasküler yaralanma miktarına bağlıdır. Cerrahi sırasında intrakapsüler hematomun boşaltılması tartışmalı olmakla beraber önerilmektedir. Posttravmatik 6 hafta sonra çekilen grafilerde eklem aralığında genişleme ve femur başında dansite azalması ile kendini gösterir. Tedavisinde core dekompresyon, damarlı fibula grefti gibi tedaviler uygulanır.29
Resim 5 : On üç yaşında kız çocuğu. Postoperatif 2. yıl görüntüsü. Sağ femur başında avasküler nekroz görülmekte.
Talus kırıklarında prognoz kırığın yerine ve yer değiştirme miktarına bağlıdır. Başlangıçta yer değiştirme miktarı fazla ise AVN görülme oranı da yüksektir. Yeniden ossifiye olana kadar koruyucu tedavi gerekir.30
13. Uzun Tedavi Süresine Bağlı Görülen Komplikasyonlar
Kırığın iyileşmesi hastanın iyileşmesi demek değildir. Birey tekrar eski fonksiyonel kapasitesine kavuştuğunda yeterli tedaviden söz edilebilir. Bu nedenle tedavi sonuçlarını değerlendirirken sadece kemiğin radyolojik durumu değil, aynı zamanda kırığın ve tedavinin neden olduğu tüm sistem sorunları birlikte değerlendirilmelidir. Uzun tedavi süresi gerektiren kompleks kırıklar, kırığa bağlı gelişen komplikasyonlar hastanın çocukluk ve adolesan periyotlarının büyük kısmını hastaneye bağımlı geçirmesine neden olmaktadır. Ayrıca tekrarlanan radikal ameliyatlar nedeni ile uzun dönemde daha ciddi komplikasyonlar gelişmektedir. Bütün bunlar hastanın eğitimini ve sosyal gelişimini olumsuz etkileyerek ciddi psikolojik sorunlar oluşturmaktadır. Hastanede çocukların eğitiminin aksamaması için eğitimine önem verilmesi, tekrarlayan operasyonlar nedeniyle oluşabilecek psikiyatrik sorunların önüne geçmek için çocuk psikiatrislerinden yardım istenmesi, yine tekrarlayan operasyonlar nedeni ile ailelerin maddi sorunlarına yardımcı olunması gerekmektedir.31,32,33
Kaynaklar
1. Hensinger RN. Complications of fractures in children, in Skeletal Trauma in Children, Green NE, Swiontkowski MF. (Ed), WB Saunders Co. Phila, 1998. Pp.121-147.
2. Ege R. Çocuk kırıklarında komplikasyonlar. Travmatoloji, Ege R (Ed), Bizim Büro Basımevi, Ankara, 2001. S.1048-1058.
3. Damron T, McBeath A. Diagnosis and management of vascular injuries associated with skeletal trauma. Orthop Rev. 1990; 19:1063-1070.
4. Cakir O, Subasi M, Erdem K, Eren N. Treatment of vascular injuries associated with limb fractures. Ann R Coll Surg Engl. 2005; 87:348-52.
5. Subasi M, Cakir O, Kesemenli C, Arslan H, Necmioglu S, Eren N. Popliteal artery injuries associated with fractures and dislocations about the knee. Acta Orthop Belg. 2001; 67: 259-66.
6. Royle SG, Burke D. Ulna neuropathy after elbow injury in children. J Pediatr Orthop 1990; 10:495-6.
7. Griffiths DL. Volkmann’s ischaemic contracture. Br J Surg. 1940; 28: 239-60.
8. Matsen FA 3rd, Veith RG. Compartmental syndromes in children. J Pediatr Orthop. 1981; 1: 33-41.
9. Mars M, Hadley GP. Raised compartmental pressure in children: a basis for management. Injury. 1998; 29:183-5.
10. Drummond DS, Salter RB, Boone J. Fat embolism in children in children: Its frequency and relationships to collagen disease. Can Med Assoc J 1969; 101: 200-203.
11. Babyn PS, Gahunia HJ, Massicotte P. Pulmonary thromboembolism in children Pediatr Radiol. 2005 ;35:258-74.
12. Cristofaro RL, Brink JD. Hypercalcemia of immobilization in neurologically injured children: A prospective study. Orthopaedics. 1979; 2:485-491.
13. Zionts LE, McCampbell EJ, Szentfulopi T, Goodman RM, Harvey JP Jr. Deep-vein thrombosis in children following trauma. A report of two cases. J Bone Joint Surg Am. 1983;65:839-40.
14. Fishmann AJ, Greeno RA, Brooks LR, Matta JM. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in acetabular and pelvic fracture surgery. Clin Orthop Relat Res. 1994; 305: 133-7.
15. Altiok H, Lubicky JP, DeWald CJ, Herman JE. The superior mesenteric artery syndrome in patients with spinal deformity. Spine. 2005; 30:2164-70.
16. Hamdan JA, Taleb YA, Ahmed MS. Traction-induced hypertension in children. Clin Orthop Relat Res. 1984; 185:87-89.
17. Kaye E. Wilkins. Principles of fracture remodeling in children. Injury. 2005; 36: S-A3—S-A11.
18. Carlos Rodríguez-Merchán E .Pediatric Skeletal Trauma. Clin Orthop Relat Res. 2005; 432:8–13.
19. Sferopoulos NK, Anagnostopoulos D.Ectopic bone formation in a child with a head injury: complete regression after immobilisation. Int Orthop. 1997; 21: 412-4.
20. Carlson WO, Klassen RA. Myositis ossificans of the upper extremity: A long-term follow up. J Pediatr Orthop. 1984; 4: 693-6.
21. Pennecot GF, Leonard P, Peyrot Des Gachons S, et al. Traumatic ligamentous instability of the cervical spine in children. J Pediatr Orthop. 1984; 4:339-45
22. Petje G, Radler C, Aigner N, Walik N, Kriegs Au G, Grill F.Treatment of reflex sympathetic dystrophy in children using a prostacyclin analog: preliminary results. Clin Orthop Relat Res. 2005; 433:178-82.
23. Kesemenli CC, Subasi M, Arslan H, Tuzuner T, Necmioglu S, Kapukaya A. Is external fixation in pediatric femoral fractures a risk factor for refracture? J Pediatr Orthop. 2004 ;24:17-20.
24. Price CT, Scott DS, Kurzner ME, Flynn JC. Malunited forearm fractures in children. J Pediatr Orthop. 1990; 10:705-12.
25.Hoffer MM, Garrett A, Brink J, et al. The orthopaedic management of brain-injured children. J Bone Joint Surg. 1971; 53-A:567-77.
26. Arslan H, Kapukaya A, Kesemenli C, Subasi M, Kayikci C. Floating knee in children. J Pediatr Orthop. 2003 ;23:458-63.
27. Prosser AJ, Irvine GB. Epiphyseal fracture of the metacarpal head. Injury. 1988; 19:34-47.
28. D’Souza S, Vaishya R, Klenerman L. Management of radial neck fractures in children. A retrospective analysis of 100 patients. J Pediatr Orthop. 1993;13:232-38.
29. Cheng JCY, Tang N. Decompression and stable internal fixation of femoral neck fractures in children can affect the outcome. J Pediatr Orthop. 1999; 19:338-343.
30. Rammelt S, Zwipp H, Gavlik JM. Avascular necrosis after minimally displaced talus fracture in a child. Foot Ankle Int. 2000; 21: 1030-6.
31. Onen A, Subasi M, Arslan H, Ozen S, Basuguy E. Long-term urologic, orthopedic, and psychological outcome of posterior urethral rupture in children. Urology. 2005 ;66:174-9.
32.Subasi M. Pediatric pelvic fractures. J Pediatr Orthop. 2004 ;24 :597-8.
33. Subasi M, Arslan H, Necmioglu S, Onen A, Ozen S, Kaya M. Long-term outcomes of conservatively treated paediatric pelvic fractures.
Injury. 2004 ;35:771-81.