PES PLANUS
Ayağın Özellikleri:
Ayak vücuttaki diğer bölgelerde üç özelliği ile ayrılır.
- İnsanın yer ile temasını
sağlayan tek bölge olması - Tüm vücut ağırlığını taşıması
- Vücutta sert kalıp içinde tutulan tek bölge olması
Ayak tabanı yer yüzeyinin şekil değişikliklerine adapte olabilecek kadaryumuşak, ancak parmak ucunda tüm vücut ağırlığını taşıyacak kadar da sertleşebilmelidir. Ayakta çok kemik ve eklem olması bu iki fonksiyonlu yapı nedeniyledir.Stance fazının birinci dönemi yani topuk vuruşu ile ikinci dönem olan foot flat in erken dönemlerinde ayak bir kemik torbası gibi yumuşak iken, push off döneminde rijit bir kaldıraç koluna dönüşür. Bu siklus her adımda tekrarlanır. Midtarsal eklemin pronasyonda açılması ve supinasyonda kilitlenmesi ile bu sağlanır.
Bu mekanizmanın bozulması pes kavus veya Pes Planus şeklinde ortaya çıkar ve ayağın şok absorbsiyon ve kaldıraç kolu fonksiyonu bozulur.
Ayağın longitüdinal arkı: Bu ark talonaviküler, talokalkaneal ve navikülo-kuneiform eklem tarafından oluşturulur. Atkın stabilitesi kalkaneo-naviküler (spring), interosseöz, talokalkaneal, plantarnavikülo-kuneiform kapsül, ligament ve kalkaneo-küboid bifurcate ligament tarafından sağlanır. Ayrıca tarsal kemiklerin konfigürasyonuda arkı destekler ve yükseltir. Ayaktaki ve bacaktaki kasların aktif kontraksiyonunun longitüdinal ark üzerine esas olarak etki yoktur.
Tanım: Ayakta longitüdinal arkınolmaması veya anormal şekilde deprese olmasıdır. Midtarsal eklemin kilitlenmesi gerektiği zaman açık kalmasına bağlı oluşur. Arka ayak everte ve ön ayak abduksiyonda olduğunda pes planovalgus deyimi kullanılır.
Sınıflandırma
İki guruba ayrılır.
- 1.Flexible flatfoot;
- Fizyolojik: İnfantlarda ve küçük çocuklarda ligamentöz hiperlaksiteye bağlı normal duruş
- Aşırı ligamentöz hiperlaksite; Hipermobil flatfoot
- Familyal hiperlaksite
- b.Generalize bir hastalığın parçası (Ehler Danlos, Marfan vs)
- Kontraktür; Triceps surae ve peroneal kas kontraktürüne bağlı.
- D.Motor zayıflık.
a.Tibialis posterior zayıflığı
b. Myopatik; muskuler distrofiler
c.Periferik sinir yaralanması
d. Polio, spinal kord yaralanması
e. Serebral; CP
- 2.Rijit flatfoot
- A.Konjenital
- Tarsal koalisyon
- b.Vertikal talus
- B.Kazanılmış
- İnflamatuvar lezyonlar (RA, enfeksiyon)
- Travmatik artrit
Flexible pes planus sadece yük altında iken ayağın arkının çökmesi, yük altında değilken ark yüksekliğinin normal olmasıdır. Rijit pes planus ise her iki durumda ark yüksekliğinin azalmasıdır.
Klinik Bulgular:
Öykü: Aile öyküsü, daha önce tanı konulmuşsa tedavi ve ek patolojiler öğrenilmeli. Vertikal talusa bağlı olan doğumdan sonra vardır ve konveks pes valgus olanarak değerlendirilir. Tarsal koalisyona bağlı oluşan jüvenil dönemde ağrı yakınmasıyla gelir ve peroneal kas spazmı ile birliktedir. Yürümeye başladıktan sonra oluşanlar ise daha çok flexible flatfoot’u akla getirir. Anne’in yakınmalarından ziyade, çocuğun yakınmalarının olmasıda tanı ve tedavide önemlidir. Erken yorulma ve ağrı yakınmasının olup olmadığı sorulmalıdır.
Fizik muayene: Pes planus’un flexible olup olmadığına karar vermek için yapılan testler:
- Jack Toe-Raise test (Başparmak ekstansiyon testi): Yük altında başparmağa ekstansiyon yapıldığında arkın tekrar oluşması.
- Başparmak üzerinde durma (Toe standing test): Hasta baş parmağı üzerinde durduğunda ayak longitudinal arkı oluşuyor ve topuk valgusu azalıyorsa gevşek tip pes planus olduğunu gösterir.
- Ağırlık vererek ayağın değerlendirilmesi. Vücut ağırlığıyla oluşması, yük kaldırıldığında kaybolması gevşek tip olduğunu gösterir.
Bu testler dışında, alt ekstremite rotasyonu, ayak bileği ve ayak hareketleri, triceps gerginliği, ayak ilerleme açısı, yürüme paterni, kas güçleri ve diz deformiteleri değerlendirilir. Flexible pes planusta aşil gerginliğinin değerlendirilmesi önemlidir. Bu tip flexible pes planusların diğerlerinden farklı olarak tedaviye ihtiyaçları vardır. Aşil gerginliğine bakarken ayak inversiyona getirilerek midtarsal eklem kilitlenir ve ayak dorsofleksiyonuna bakılır. Normal olarak bu pozisyonda ayağın 5-10 derece dorsofleksiyon yapabilmesi gerekir.
Klinik şiddetine ve ayağın medial sınırına göre pes planus sınıflandırılmakta.
- Hafif; Longitüdinal ark çökmüş, ancak hala var.
- Orta; Longitüdinal arkta tam çökme.
- Ağır; Medial sınır konveks hal almıştır
Radyografi:
Pes planus tanısı için rutin olarak radyografi çekmek gereksizdir. Basarak çekilen lateral grafide üç açı ölçülür.
- Kalkaneal pitch açısı: Normal değeri 15° üstü
- Talus- 1. metatars açısı (Mery açısı); Normalden sıfır derecedir. 9° kadar normal kabul edilebilir.
- Talo-Horizontal açı; Talus ekseniyle zemin arasında klana açıdır. Bu açının 60° üzerinde olması ve hastanın ağrısısının olması tedaviyi yönlendirmede önemli.
Tedavi
Yakınması olmayan hastaların önemli bir kısmınını oluşturan flexible pes planusta tedavi gerekmez. Çocuğun büyümesiyle bağlar güçlenir ve ayak fat pad atrofiye olur ve longitudinal ark oluşur. Tedavinin gereksizliği konusunda aile ikna edilmelidir. Ağrılı olanlarda başka patolojiler de düşünülmeli. Tedavi gerektirecek flexible pes planuslu hastalar;
- Aşil gerginliği ve ağrıyla birlikte olanlar: Germe egzersizleri, Seri alçılama ve cerrahi yapılabilir. Aşil gerginliğiyle birlikte dizde genu valgum varsa ilio-tibial bant gevşetme egzersizleri de faydalı olabilir.
- Şişman çocuklar; Kilo vermeleri önerilir.
- Belirgin ligamentöz hiperlaksite: Bunlar familyaldir ve UCBL ile tedavi edilirler.
- Pes plano valgusu olup, topuk valgusu 20 dereceden, talo-horizontal açı 60 derecden fazla ise 10-12 yaşına kadar UCBL, daha sonra Revers Evans prosedürü ile tedavi edilirler. Diğer bir yöntem artroeresis dir. Redüksiyonu takiben subtalar eklem içine silikon protez dübel yerleştirilir.
- Konjenital veya gelişimsel sustantaculum tali hipoplazisi; Nadir bir deformitedir. Başlangıçta UCBL, daha sonra Grice extraartiüler artrodezle tedavi edilirler.
Rijit pes planus altta yatan nedene göre tedavi edilir. En sık nedenlerinde birisi tarsal koalisyondur. Subtalar eklem hareketlerinde kısıtlılık ve ağrı yapıyorsa bar eksizyonu, tendon interpozisyonu veya artrodez yapılabilirf
Özet
Ayağın longitüdinal arkında çükmeyle karekterize pes planus’un en sık görülen şekli flexible (fizyolojik) pes planustur ve infant ve küçük çocularda görülür. Bunlarda genellikle tedavi gerekmez ve ailenin bilgilendirilmesi yeterlidir. Sadece yakınması olan çocuklarda ve rijit tip pes planuslarda tedavi gerekir.
KAYNAKLAR
1.Tachdjian MO: Clinical Pediatric Orthopaedics.
2. Lovell and Winter’s: Pediatric Orthopaedics.
3. Esemenli Tanıl; 1. Pediatrik Ortopedi Kurs Notlar.